信息，往往打扰其他开发人员采取行动。所有的事情都变得一团糟。既然没有什么事情能按计划进行，高级经理们就努力用各种手段企图控制局面，如重组，施加强制的规则，要求更多的汇报、任务以及对问题立即做出解释等。因为没有什么事能够维持较长时间的稳定，能得出实际结果，所以大家不得不花更多时间去尝试各种各样的方法，以使得事情看起来好一些——做更多的详细汇报，以产生更多的想法去解决问题。最糟糕的是，那些在混乱的环境里成功的人自然而然地被提升到权力的高位。在这些位置上，他们同样会将他们的成功模式推广开来，这样一来，公司就会越加散乱。
由此引起的问题是，丧失了开发人员和公司成功之间的微妙互动。大多数独立的工程任务相对而言是直线型的。任何一位具有工程资质的工程师，都能阅读一本书（或者一张权衡曲线图表）并照着做。但对于一个新人来说，他可能并不了解整个系统中微妙的人员与技术互动，因此对它们的整合也难有建树。举例来说，阿布拉姆斯—M1坦克设计团队的成员们告诉我，项目团队中只有两名成员曾经参与过坦克设计。毫无疑问，阿布拉姆斯坦克的每个子系统都是一个技术上的奇迹，它是世界上速度最快、武器装备最好并能让敌人丧命的坦克。但作为一个系统而言，它则问题重重：过于笨重，以至于不能轻松操控；经常发生故障，维修成本非常高；还有令人难以置信的高油耗水平。
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停止增加散乱失序
很多散乱失序是由管理层的行动导致的，如果什么也不做，就能立刻减少！例如：
停止重组；
减少突然通知下属，要求新的信息；
对“起火”做出最有效的反应。如果“扑火”是某一个人的工作的话，让他去做就可以了；
停止发送和回复大量的电子邮件或者语音邮件；
增加一个项目的时候要仔细思量；
停止对开发流程增加更多管理性的要求（如任务、检查、报告等）。
一般来说，散乱失序的根本原因之一是传统管理上的一些假设——通过程序手册、组织结构图和管理指令就能创造出组织的效率。实际上，秩序必须通过人与人之间的互动才能出现，而这需要时间。
散乱失序有两种重要的相关浪费：沟通的障碍和运用了不适当的工具。
沟通障碍
沟通障碍直接阻止了知识的流动。
它们包括：
实体障碍，如地理距离以及不兼容的计算机格式等。
社会障碍，如公司“等级系统”和阻碍沟通的管理行为。
技能障碍，如人们不知道如何将数据转换成为可用的知识。
信息通道。
以下是一些详细的解释：
实体障碍从不兼容的计算机格式开始，愈显著的障碍需要愈多技术性的解决办法，但在行业里真正实现开放标准的承诺之前，可能没有一劳永逸的解决办法。我们还可能增加语言和地理位置上的距离造成的障碍。目前，许多公司正因为追求更低的工程成本，而将一些开发活动转移到海外，这也加大了沟通的障碍。
社会障碍使得大部分公司浪费了大量机械安装修理工、技术员和生产作业员的时间与经验，因为拥有大学学位的工程师不知道如何听取他们的意见。（我曾经说过，与大学教授讨论，许多时候并没有让自己学到什么，这曾惹我的大学同事不高兴，但是我每次拜访机械车间后从来不会一无所获。）公司的规定或者非正式的工作态度使得工程师远离生产车间或者现场，而操作员和机械修理工则远离工程活动。类似地，在很多公司里，最好的工程师的时间都花在搬纸质文件、坐在会议室里开会以及传递来自一线的工程师们的信息。因为他们是“经理”，而不再是工程师了，其恶果是，他们的知识会快速退化。而且，许多公司对于报告坏消息持惩罚的态度，所以人们倾向于不报告那些事实上发生了的坏消息。此外，“不是在这里发明的”综合征，也经常会阻止外来知识的引入。
通常，有资历的机械工程师对几何的描述缺少技能和工具，所以他们喜欢用语言解释给CAD操作员听。也就是说，因为他们不知道如何将知识转换成简单的文字和图画形式，因此增加了许多的会议。
信息经常在各通道间以纸的形式传递。这样，来自打印机和复写纸的文档导致了同样数据的重复、迟到，甚至相互冲突的重复件。
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开始打破沟通的障碍
问问任何跨越部门的开发小组，“是什么使我们不能在正确的地点、正确的时间获得正确的知识？”你将会得到比你想象的还要多的意见。实施一些快速而简单的解决办法，但记得要回过头来向这个小组通报你采取的行动。
为了减少地理距离的障碍，在你的客户所在地进行设计和制造。为了减少社会障碍，让每个人每个季度在工厂里工作一天。同样教导工程师们画草图，让他们能熟练地使用CAD工具。用电子化的知识库替代原来的信息流通渠道，让开发人员能够按照需要从中提取知识。
不良的工具
为什么许多有详尽的开发流程的公司反而麻烦最多？部分原因是由于这些书面流程要求开发人员使用一些没有效率的工具。
我们在这里需要分析根本原因。毕竟，这些流程通常是由有经验的开发人员制定的，大部分是为了防止一些灾难再次发生。但为什么开发人员受到这么多细致的规矩的限制，经理们仍然激烈地抱怨经常出问题呢？
传统的开发方式想要将工作限制到一个标准的流程上，而丰田的开发人员总是说“一事一议”。丰田人针对已知的问题，设计出一套通过权衡曲线（第3章讨论）来保存获取的知识的方法，同时预测各种新的问题仍会出现，因此需要继续开发相应的新的分析和测试方法。也就是说，丰田只将最少量预期到的知识加以标准化（然后要求人们保持学习的态度）。
传统公司发现：“对于只有一把锤子的开发人员，所有的事物看起来都像一个钉子。”出现的问题越多，就会有越多的标准任务。不久，人们开始抄近路，比如照抄旧的FMEA（失败模式和效果分析），或者运用有限元模型，但只是为了获得一个强度数据，而不是为了真正理解应力的分布，甚至捏造虚假的事实。这样做的结果只能是，更多的失败产生了！管理层开始感受到挫折，于是要求更多的交叉检查、报告和任务，开发人员也变得更加受压制。于是，开发流程进入了一个死结：他们越是“改进”这个流程，失败得就越惨。
接着，传统公司试图从流程中消除一些任务，可是更大的灾难接踵而来，因为这些任务是基于某些原因而被扣上去的。例如，NASA（美国国家航空和宇航局）的“更廉价、更小、更好”的目标导致了一系列可怕的失败。
那么，什么才是有效的、精益的对策呢？如何才能够获得一个有条不紊的、有效的流程，而同时允许（实际上是要求）开发人员根据实际情况选用最有效率的途径去创造知识呢？
从长期来看，你必须运用一些精益开发的核心要素：
建立清晰的结果责任，而不仅是跟进流程。必须先建立一个重视流动和拉动的系统，然后，才能让开发人员兴奋地把硬性的烦琐流程从作业中移开。
教导开发人员如何将数据转换成可用的知识——也就是第3章里要讨论的权衡曲线表。要求他们努力阻止问题的发生，而不仅仅是通过仿真或测试来发现问题。
通过对价值的关注来指导大家学习标准化——最基本的原则是，每个人都有责任按照有效的方式来工作。
在此期间，运用图22中挖掘出流程上有用的信息，同时鼓励开发人员负起责任，用最有效的工具去获取所需信息。举例说明，我们将运用流程图，来分析和改进传统开发工作中常用的一个标准工具——失败模式和效果分析（FMEA）。
图22创造可用知识的流程图
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分析浪费的工具：以FMEA为例
我们从最左上方开始，以FMEA回答以下问题：
1产品或流程为什么失败？
2失败的概率是多少？
3后果会有多严重？
4有什么计划可以防止或检测到可能的失败？
5（在有些公司）产品失败的概率和后果严重性是否低于某个规定的风险水平？如果不是的话，那么开发团队未能通过“入门评估”。
回答以上这些问题是否会增加可用的知识？回答第1到第4个问题会增加可用知识。但是第5个问题，评估团队的绩效有点像是“画蛇添足”，不仅没有价值，反而破坏了有用的信息。
沿着“否”的箭头向右移动，我们认识到这个问题的用意是，向管理层保证产品和流程是安全的。管理层需要学习评估产品的安全性，但更好的办法是直接观察产品和它的性能数据，并且询问工程师们，如何确保自己负责的那部分工作已经符合要求。
第1到第4个问题中，哪些是重要的问题？第1个显然是。但第2个和第3个问题失败的概率和确切的后果，只有当我们是为失败而设计时才是重要的！最重要的问题是：
什么导致了失败？
在什么条件下产品会失败？
什么设计条件可以防止失败？
这些问题引导我们去寻找一个更好的、不会失败的设计。这样获得准确的答案会容易得多，否则，估计失败的概率是非常困难的，一方面是因为对于一个设计良好的产品来说，失败的概率非常低；另一方面遵循墨菲法则（Murphys law），任何可能出错的事物都会出现（小概率事件往往也会发生）——因此一定要努力设计那些完全不会出错的产品。
开始消除浪费
通过举办一些研讨会和运用流程图方法，着手消除开发流程中浪费的步骤和工具。这是一个好方法，帮助开发人员将注意力集中在获取知识，而不是完成等待检查的任务。你将看到立竿见影的好处，从而日后对精益更有自信。
丰田很少使用正式的FMEA。相对应地，他们建立了以权衡曲线为中心的开发流程，这回答了我们之前提出的那几个问题。你可以运用同样的分析流程，去识别和消除流程中由不良的工具带来的浪费。
我希望你能看到，散乱失序和与其相关的浪费（沟通障碍和不良的工具的运用）源于传统思维的“正确地做事”。当我们向前面对更多的浪费时，你将会发现同样的情况。在这里，我们需要介绍另外一个工具——能帮助你让系统中的浪费可视化的工具。
时间进度图，有助于观察浪费
如何能“观察”开发流程？（眼睛看见是非常重要的，因为一半的大脑都用来处理目视化的信息。所以，大家对于可视化的信息会更容易理解些。）对流程观察得越仔细，就能越有效地发现浪费。
我推荐你用资源消耗时间进度图（见图23）这个工具，就像这个例子里，我们描述一个典型的、完整的产品开发流程时所用的一样。你也可以对其中的一部分工作分析其时间进度，如制造原型产品的工作。
图23资源消耗的时间进程图
横轴代表项目在发布之前的时间，以日期或其他时间单位，从小时到年。纵轴代表花费的工作量（资源消耗）。典型情况下，这里的单位是FTE（fulltime equivalent；相当于全职人员的工作量）。两个人工作，每人花1/2时间在一个项目上，花费的工作量是一个FTE。
你是否观察到由于工作负荷波动而导致的散乱失序？不同部门花在同一个项目上的资源分配不同，因此他们不得不努力跟上多个不同项目中不同的工作进度要求。如果一个项目没有跟上，那么干扰就可能没完没了。你可以在时间进度图上工作负荷发生剧烈变化的点上，标上一个散乱失序的标志，作为提醒。
如果你已经有了某种用图标绘制的流程图（如关键路径图、工序流程图或者工厂的价值流图），就运用它们去分析现有系统中的各种浪费。然而，你需要理解这些工具存在的问题：
这些图上通常没有显示资源的工作负荷，因此无法帮你实现均衡负荷或规划资源的功能。
这些图强迫你使用顺序思考的方式，一个在前一个在后的次序，不能反映开发活动实际进行的方式。实际上，顺序式思维正是我们想要努力避免的。
这些图强迫你采用通道化的思考方式，这个人得与那个人沟通，这一点也是我们想要避免的（在我们提倡的拉动系统中，知识是随处可得的）。
图24并行的资源消耗——时间进程图
当我们消除浪费和迈向精益开发系统的时候，顺序流程就变得并行了。并行流程（见图24）运行得更加平顺，更容易和其他流程相协调，结果是形成了更有效率的多途径沟通。
画出你的流程，识别浪费
你可以选择画出：
一个实例项目；
一个产品系列的通用流程；
流程的一部分，如“工程更改”的流程或者“模型和仿真”的流程。
根据你对流程的了解，画出一个时间进度图。例如，“工程更改”这样的小规模流程往往包括了很多散乱失序，体现为通道化的知识流动等。在图上把它们标注出来。当你学到更多浪费的时候，可以逐步在图上标出来，尤其是交接脱节、等待以及主观臆测等。
之后，标注其他的图表。将图表挂在各个部门，公布出来，并用它们去激发变革。
交接脱节
更深一步观察，什么是公司里最根本的浪费呢？最多的是交接脱节。
每当将知识、责任、行动和反馈分隔开时，就会出现交接脱节。交接脱节是一种灾难，因为它会导致决策人在没有足够知识的情况下做出可能无法实施的决策。
例如：你�