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另外一个黑箱
上面指出的仅仅是几个渗透到我们生活中的药品广告。没有人知道到底有多少这样的广告，因为制药公司对销售费用比对研究开发费用还要保密。它们保密工作做的很好。销售费用如此巨大，连它们自己都无法为之辩护。于是，制药公司将这些费用弄得模糊不清，或者是利用会计手段只确认其中的一小部分。最重要的模糊手法是将销售费用计为教育费用。例如，沃尔特·克朗凯特的律师告诉《纽约时报》，克朗凯特得到了制药公司的承诺，说这些短片是用于宣传教育而不是推销的。接受这样一个弥天大谎是多么无知！播放这些短片的地区电视台，如德克萨斯州奥斯汀的KSMQ电视台的发言人解释道：“他们免费给我们这些短片，于是我也就没有再详细追究其他的细节了。”
根据证券交易委员会的规定和2001年的股东报告，大型制药公司在“销售和管理”（不同公司的称谓略有不同）上平均花费了它们收入的35％。这一比例与美国药物研究与制造商协会成员的平均水平差不多，且在过去的十年中变化不大。这是大型制药公司的预算中最大的一部分，比生产成本和研发费用都要高。2002年，美国十大制药公司的“销售和管理费用”占收入的比例略有下降，约为31％。这个数额十分庞大，远远超过了很多国家的国内生产总值。
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艰难的销售——拉拢、贿赂和回扣（2）
这个数额中有多少是“销售费用”，又有多少是“管理费用”呢？这很难确定，因为几乎所有的大型制药公司在年报中都把二者捆绑在一起（除了隐瞒外，想不出其他什么理由）。然而，有一个大公司——诺华公司——将销售费用与管理费用分开报告了，或许对我们了解答案有所帮助。2001年，诺华公司收入的36％用于“销售和分销”，5％用于“管理和一般费用”，这就意味着可能5％是一个对管理费用在预算中所占比例的合理估计。观察这个问题的另一个方法是看看这个行业中的人员分配，可以根据美国药物研究与制造商协会的报告进行估算。2000年，制药公司35％的员工是做“销售”的，12％的员工做“管理”。虽然我们不知道员工数量与费用之间的确切关系。一个合理的结论是，2001年该行业35％的“销售和管理费用”中，不超过5％的为管理费用，而剩下将近30％都是销售费用。根据美国药物研究与制造商协会的报告，那一年其成员的总收入（除去一些海外销售收入）是1 790亿美元，因此它们大约花费了90亿美元的管理费用，540亿美元的销售费用。
“管理费用”中包括哪些内容呢？首先，当然是高管人员自己的报酬。大型制药公司的高管人员报酬从几百万到上千万美元不等，包括工资、奖金和其他补助，而且还有几乎等额的股票期权。接下来就是运营任何一个大公司的一般成本——会计成本、财务成本以及人力资源成本。最后，还有法律成本——这部分也是花费巨大。我将在第十章中介绍，制药公司在扩大它们畅销药的市场权力时，经常会使用法律手段（或者是威胁使用法律手段）。当然，操纵法律来扩大市场权力是十分有利可图的。因此，大型制药公司都十分热衷于此。它们也越来越需要避免违法行为，就像我们将要看到的。但是，请律师可不便宜。这个行业雇佣了大量律师。
现在，让我们来看看“销售费用”。制药公司通过使用不同的术语称呼同一样事物来糊弄我们。一些公司称其为“销售费用”，一些称为“营销费用”，辉瑞公司还加了一个术语“信息费用”——显然是出于沃尔特·克朗凯特的律师的要求，此外还有其他很多称呼。百时美施贵宝公司甚至将其分解为两部分——“营销、销售和管理”以及“广告和产品推广”。但是，一旦将管理费用剔除出去，剩下的几乎都是不同形式的销售费用罢了。它叫销售、或是推广或是广告都无所谓了。
你以为你看清楚了，其实没有
看看这个行业都干些了什么。2001年，即使它承认将收入的35％用于销售和管理，但是，它将销售定义得如此之窄，使之相加之后远远达不到上面的水平。该行业坚持销售费用只有四个内容：（1）直接面向顾客（DTC）的广告（主要是电视广告）；（2）对诊所医生的销售推广；（3）给医生的免费试用品；（4）医药杂志上的广告。这样定义之后，美国药物研究与制造商协会报告说它的成员企业2001年总共的推广费用是191亿美元：直接面向顾客的费用为27亿美元，对医生的促销花费55亿美元，分发了大约105亿美元的免费试用品，在医药杂志上的广告大约花费3亿8千万美元。该贸易组织告诉每一个愿意听它讲的人，这比它们当年在研发上花费的303亿美元少多了。
很不幸的是，美国会计总署（GAO）和媒体都重复了这个论调，就好像这是真的一样。2002年，在一份直接面向顾客的广告的报告中，美国会计总署写到：“制药公司在研究和开发方面花的钱比所有的推广活动（包括直接面向顾客的广告）要多。”并且引用了美国药物研究与制造商协会报告中的数据。《纽约时报》在报道中，毫无鉴别地引用了这些数字，尽管它指出了这些数字来自于制药公司。
考虑到制药业的一惯表现，如果人们这么轻易地相信它自说自话的宣传，那就太让我惊奇了——尤其这个谎话是如此不一致和不可信。事实上，大型制药公司那一年的销售费用远远超过研发费用。191亿美元只不过是其中的一小部分而已。这一点可以很明显地从这些公司递交给证券交易委员会的报告中看出来，还可以从更多的员工从事销售工作而不是研发工作这一点上看出来。我前面解释过，那一年销售费用的合理估计应当是接近540亿美元，也就是美国药物研究与制造商协会报告的1 790亿美元总收入的30％。这个数字与191亿美元相距甚远。中间有大约350亿美元没有计算——这么大笔钱可值得我们仔细看看。
这部分钱干什么去了？美国会计总署报告中的一个脚注给我们提供了线索：“这些数字并不包括制药公司为医生召开的教育会议，这些会议一般不被认为是推广活动。”真的不是推广活动吗？我将在下一章继续讨论这个重要问题。
直接面向顾客的广告
首先，让我们来看看该行业愿意承认的销售活动——直接面向顾客（DTC）的广告、对医生的销售拜访、免费试用品以及医药杂志广告。由于最后一种在总额中仅占不到1％的比例，我在这里对它就不展开论述了，只说明一点：医药杂志广告与对医生的销售拜访一样，都是为了影响医生开处方的习惯。因为，多数医药杂志都是靠药物广告来维持经营的，这可能还会影响到杂志的文章内容。
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艰难的销售——拉拢、贿赂和回扣（3）
直接面向顾客的广告，尽管在数量上相对较少，但却是销售预算中增长最快的一块（人人都知道这一点）。1997年以前，制药公司并不怎么在电视上做广告，因为FDA对所有处方药的广告都要进行审核，它要求在这些广告中要包含药物副作用的所有信息。这在30秒钟内很难完成——而且也达不到制药公司的预期目的。有着一长串副作用的药物看起来可能很吓人。但是，1997年，FDA改变了对药品广告的规定。制药公司不再需要将药物的所有副作用都列出来，而只要提到主要副作用并告诉观众到哪里获知另外的信息（例如，免费咨询电话）就可以了。于是，制药公司开始大肆宣传它们的新药。1997年到2001年，直接面向顾客的广告费用增至三倍，其中电视广告由原来占25％提高到64％。从数量上来看，印刷广告数量仍十分巨大，但是这种方式要便宜得多。
直接面向顾客的广告中大多数都是那些昂贵的模仿性创新药，这些药物需要大力推广，因为没有理由认为它们比已上市的药物更有效。大量证据表明这些广告确实有用。人们会要求医生给他们开某种新药，通常他们能够如愿。另外，广告不仅能够提高某一种特殊药物的销量，还能够带动同类药物的销售。换句话说，Paxil的广告同样也能够提高Zoloft和Celexa的销售额。
制药公司被要求在发动一场新的广告大战时，将其广告片送交食品与药物管理局审查，以看其是否在风险和收益之间达成了一个“公正的平衡”。如果广告有误导性，食品与药物管理局就会以书面形式通知该公司修改广告或者停止播放。显然，从我们看到的广告片来看，该机构没有完成它的这项工作。首先，该机构的人手就不够。2001年，它只有30名审查员审查递交给它的34 000件直接面向顾客的广告。另外，该机构也不能证实它是否收到了所有应当递交的广告。
此外，在布什任期内，FDA故意采纳了怠工政策。它发出的认为广告存在误导行为的书面通知比以往少很多，有的通知尽管发出了，但发得太晚，有害广告已经播出了（现在书面通知被寄出之前，还要经过FDA的法律办公室的审核）。即使通知很快被发出，也起不到多大作用。某个广告可能会停播，但是取代它的广告可能同样糟糕。一些公司为同一种药物做的一系列推广活动都收到了通知。例如，辉瑞公司由于关于Lipitor的误导性广告在4年内收到了4个书面通知。
在我的印象中，毫无疑问，直接面向顾客的广告与其说是告诉了消费者药物的有关信息，不如说是误导了消费者。并且这些广告影响了医生，有时候在保守疗法（包括不吃药）会更好更安全的情况下，医生却给病人开更贵、更新、而且可能没有什么作用的药物。医生不想疏远他们的病人，他们发现有时随便开个处方比向病人解释半天他为什么不需要吃药，更容易让病人接受。这就是为什么直接面向顾客的广告在其他发达国家（除了新西兰）都是被禁止的原因。
制药业认为这些广告是有益的，因为以前人们可能对某些病症不以为意，或是认为不需要治疗，而广告可以促使这些人去看医生。但是，对广告的健康效果却没有很好的控制。现在不可能将受到广告冲击的人与那些没有受到广告冲击的人的行为进行比较，因为我们每一个人都受到了电视广告的冲击。另外，大多数广告药物并不是为了治疗那些罕见的或是以前无法治疗的疾病，而是治疗那些已经有很多治疗手段的常见病。最后，越来越多的疾病吃越来越多的药到底有没有好处，仍是值得人们怀疑的。我们可以提出强烈的质疑——由于小病而吃进大量药物，并且药物的副作用与药物之间的相互作用给病人带来的痛苦可能比不吃药还要严重。
重要目标——医生
尽管直接面向顾客的广告铺天盖地，但是该行业销售的主要目标却不是公众而是医生。毕竟，医生才是最后开处方的人。如果制药公司能够直接与医生打交道的话，当然比通过病人间接与医生打交道更好。凯瑟琳·葛雷德（Katharine Greider）在她的著作《大贿赂》（《The Big Fix》）中生动而详细地描述了药物广告是如何渗透到执业医生那去的。我提到过制药业雇佣了88 000名销售代表，这些人的职责就是到诊所和医生的办公室里，向医生推销他们的产品。这个比例大概是每5~6个执业医生对应一个销售人员，看你算不算实习生和住院医生了。这些药物推销员和解说员在医药界里无处不在。他们通常都非常年轻、很有魅力、会迎合别人，他们在每一所稍具规模的医院里徘徊，寻找机会与医生搭话，送出各种各样的礼物来为他们的工作铺路（例如，书、高尔夫球和体育赛事的门票）。在许多教学医院里，药物推销员通常都为实习生和住院医生提供午餐，然后一边吃饭一边跟医生聊他们的药物。这种“美食、奉承和友情”的模式给了年轻医生一种互惠的感觉，并会影响到他执业的一生。他们很自然地对那些送给他们礼物的意气相投的朋友十分感恩。一些教学医院已经开始抑制这种风气了，但是还做得远远不够。
药物推销员可以参加医药会议，还可能进入手术室和准备室中，有时甚至还能出现在医生检查病人的诊室或者病床边。病人通常会将推销员误当作医生——当推销员对治疗提出建议的时候，这个误会就更深了。例如，《波士顿环球报》报道的Azucena Sanchez…Scott的案例。当做完乳腺癌的化疗之后，她去见她的医生，发现诊室里有另一个男人。医生告诉她这个陌生人正在“观察我的工作”。
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艰难的销售——拉拢、贿赂和回扣（4）
直到后来她才知道那个人是强生公司分部的药物推销员。于是她起诉了这家公司，最终当然是庭外和解了。但是她的经历并不特殊。制药公司每天给医生数百美元，以使他们允许销售员和病人见面，这被称作“实习计划”。先灵葆雅公司的推销员解释说：“这是另一种与医生建立联系的方式，并且能够促进业务发展。”她这样说十分坦率。但是，不应当利用病人来达到这个目的。
药物推销员在医生的办公室里与医生见面，对制药公司和医生来说都是非常重要的。他们之间是共生共荣的关系。药物推销员在医生日常生活中的重要性，现在怎么说都不夸张。一个普通医生每周都要被几个推销员造访（如果你还记得一个药物推销员对应五位到六位执业医生的比例的话，你就不会对此感到惊奇），如果是某方面的专家，那么他一天之内就可能被好几个推销员拜访。推销员不仅与医生交朋友，还会与周围人交朋友，他来了之后一般会亲切