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无论如何，考虑到所有的税收优惠，大型制药公司需要交纳的税额是比较少的。1993年至1996年，制药公司的税率大概是162％，而其他行业的平均税率却是273％。许多专家认为，药物研发费用不应该包括减免的税收成本。制药公司的税收减免额会大大降低研发费用，降低幅度至少相当于34％的公司税率（还不考虑税收优惠）。如果你同意这样调整的话，塔夫特估计的4亿3百万美元的税后成本（未加入“机会成本”）将会变成每种药不超过2亿6千6百万美元。
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制药公司在新药研发上究竟花多少钱？（3）
但是，请记住，这只是制药公司内部开发的新分子实体药物的实际税后研发成本的平均值，而不是所有获得批准的药物的平均成本。多数进入市场的获得批准的药物都不是真正意义上的新药。我估计，每一种药物的真正成本平均在1亿美元之下。如果它真的是接近8亿2百万的话，制药业也不会对有关数据讳莫如深了。
高额研究开发费用，高额利润
制药业为什么会对这8亿2百万美元的数字如此兴奋，可能是由于它们往往将研究开发成本等同于价值。但是情况并不是如此简单。事实上，这些数字还可能是效率低下的证明。默克制药公司（Merck）的总裁兼首席执行官雷·吉尔马丁（Ray Gilmartin）对该行业提出了一个警告：“如果有什么事情值得忧虑的话，那就是还存在一些效率低下的制药公司以及没有生产出有益患者康复的药物的公司。”非常正确。事实上，平均研发成本不断增长的结果仅仅是没有多少新药上市。做个极端的假设，如果整个行业只有一种新药上市，那么平均研究开发成本是多少呢？2001年的数字是300亿。这能说明价值吗？它能被作为行业生产力的代表指标吗？当然不行。
当然，这样极端的假设是很荒谬的，但是与之相似的事情却正在发生。在过去的几年中，新药的数量正在下降，同时其质量也在下降。然而研究和开发费用却直线上升。关键问题是巨额的研究开发费用花得到底值不值。开发新药的过程中花多少钱算多，这由谁来决定？是否真的如吉尔马丁先生所言，整个行业都在变得“缺乏效率”——用更多的钱带来更少的收益？这些问题很重要，不仅因为我们需要好药，也因为行业希望能够弥补它在研究开发上的支出。
让我们回到大型制药公司最关键的论点上——降低价格会损害它的研发投入。果真如此吗？不管每一种药物的上市成本到底是多少，根据美国药物研究与制造商协会（PhRMA）的报告，该行业的总体研发费用超过了300亿美元，这一数字包括加入该组织的所有美国公司和国外公司，这个数字确实十分巨大。但是应该把它与同时报告的销售和管理费用做一下比较，后者几乎是研发费用的两倍还多。此外，关于大型制药公司财务的一个重要事实是，尽管它们花费巨大，但它们的利润也很惊人。
2002年，财富500强中的美国十大制药公司的全球销售总额为2 710亿美元，它们在研发上仅花费了大约14％，也就是大约310亿美元，而它们的利润率是17％，也就是360亿美元。因此，利润比研发成本高出许多。更令人吃惊的是，它们在营销和管理上足足花了销售额的31％，大约670亿美元。
看了这些数据，我们很难相信价格降低会导致研发费用的减少。事实上，价格管制是否会影响到研究开发，关键是看制药业的选择。例如，它们可以选择缩减管理费用或者销售费用，或者它们可以选择接受较低的但是仍然非常可观的利润。但更可能的情况是，它们宁愿选择缩减研发费用来维持利润和销售费用的水平。
制药公司不会接受较低的利润率，也不会削减营销费用——它们认为这是利润的源泉。它们会说，华尔街要求它们将股东的股票价值最大化，这就意味着它们必须想方设法提高利润。这样做是它们的信托责任所在。但是这对我们而言，意味着我们将新药开发的重任放到了一个只对它的投资者而不是对所有公众负责的行业身上（制药业只在在药物应当安全有效这个有限的意义上对公众负责）。
另外，为什么这个利润如此庞大的行业需要这么多的权益资本？它本可以从销售中轻而易举地为研发筹得资金。一个可能的解释是制药公司的员工报酬中有一部分是股票期权。非盈利组织“美国家庭”研究了2001年十大制药公司的高层管理人员所持有的未执行股票期权的价值——平均为5千2百万美元。但是股票期权只有在市场上的股票价格超过股票期权的执行价格时才有价值。这就给管理层一个强烈的动机，想要让股票价格一直上涨。安然（Enron）的管理人员试图用非法的途径来运作，这种动机在其他管理人员持有股票期权的公司中同样存在。
药物定价——研发与它有什么关系？
大型制药公司想要让我们相信，它们的畅销药价格之所以特别高，是为了弥补其成本，包括所有最终没能上市的药物的成本。这似乎是说制药公司只是在挣扎着求生存——但是我们知道这根本不是事实。而且，没有关于研发成本的详细信息，我们无法评估有利可图的药物在多大程度上补贴了那些无利可图的药物。我们也不可能知道研发费用花得到底值不值。如果患者每年必须花费成千上万美元来买药的话，难道公众没有权利知道涨价的原因以及钱的流向吗？我们知道我们花的大部分钱都变成了利润和销售费用，但是我们还需要知道公司在哪些药上花了多少钱，花钱的目的是什么。一个应当对财政资助的研究、专利保护和税收优惠心存感激的行业——简言之，这大大降低了制药业的风险——难道仅仅披露研发费用的总额就够了吗？它应当打开这个黑箱。
与制药公司花言巧语的宣传相反，这个行业无论从哪一点来说都不是一个高风险行业。事实上，制药公司不愿意冒任何一点风险。举个例子，测试罕见病用药的成本可享受50％的税收优惠，前面提到的法案将这种优惠扩展到了其他药物上，也就是说，如果“一种药物的销售收入不能弥补开发费用及其在美国市场上的销售成本的话”，也可以享受优惠。换句话说，如果你不能赚钱，政府会帮助你。这是一个受到完全保护而远离损失的行业。风险性企业的收益通常都会波动，但是年复一年，制药业在美国一直是最赚钱的行业。波士顿大学健康改革计划的联合主席艾伦·塞奇（Alan Sager）认为：“如果你每次去拉斯维加斯带着1 000美元，回来时总会带回1 400美元，你的家人会责怪你赌博吗？”事实上，制药公司要求的不仅是弥补其研发费用，它们还要求获得超额利润。
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制药公司在新药研发上究竟花多少钱？（4）
真相就是，没有任何理由认为研究开发成本与药物的定价有关。默克公司（Merck）总裁和首席执行官吉尔马丁先生似乎十分坦诚地承认这一点。当谈到高达8亿2百万美元的平均成本时，他说：“药物的价格并不由其研发成本所决定。相反，它是由它们在预防和治疗疾病中的价值所决定的。不论默克公司在开发药物过程中花了5亿美元还是10亿美元，是医生、病人以及买药的人决定了药物的真正价值。”这话在我听来，就是他承认了该行业会不遗余力地将价格定得尽可能地高，并且这个价格与研发成本基本没什么关系。确实如此。但不幸的是，与吉尔马丁先生所说的相反，这个价格与药物的医疗价值也没有多大关系，我将会在下文中讲到这个问题。
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制药业还有创新的能力吗？（1）
制药业仍然是在坐等外部的研究成果。它正在原地踏步，等待大学和生物公司研究出什么新东西。它正在等待“戈多”。这简直不像一个号称最具活力的、有着最具创新性的研究的行业形象，但这就是事实真相。这也是为什么大型制药公司要纷纷在重要的研究大学和医药中心周围设立研发中心、在全世界的小公司中挑选可供授权的药物的原因。当越来越多的美国人开始质疑“药物的价格是为了弥补研发成本”的论调时，制药业转而执行B计划——宣称高昂的价格是为了支持创新。制药业承认：“是的，我们的利润是很高。但是请记住，超额的利润激励我们更加创新。看看你获得的那么多神奇的新药吧！”又一次，美国药物研究与制造商协会主席艾伦·霍尔默唱响了主旋律。在他不知疲倦地与任何价格管制的努力展开斗争的过程中，他这样说：“投票人一定不想危及到现代医药拯救生命的创新奇迹吧！”我们需要小心翼翼地对待这个行业，来保护“拯救生命的创新”，这一论调使我们有必要近距离观察一下大型制药公司的药物。它们真的是那么创新吗？如果真的是，那么荣誉应当归功于谁？
创新药物的产生
只要瞥一眼这个行业生产的产品，就会发现奇迹是少之又少。证据就在美国FDA的网站上（）。我在第二章中解释过，在药物上市之前，公司必须向FDA递交一份新药上市申请表。FDA将按照两种方法对这些药物进行划分。第一种方法关注化合物本身，该机构称之为“化学型”。药物中的分子是已上市的药物中已经包括的吗？还是该机构称之为“新分子实体（NME）”的崭新的分子结构？如果是新的分子，于是将其划分为第一号药物。否则的话，就被划分为化学衍生物，或者是旧药的新的排列组合。或者根本就是一种旧药，只不过换了新的生产商而已。
划分药物的第二种方法是根据待批准药物与已上市的同类药物相比，对某种疾病的疗效是否更好。如果疗效更好，FDA就会给予它更多的关注。这被称为“优先调查”，适用于那些代表“能比市场上现有产品更加有效地治疗、诊断和预防疾病”的药物。该机构将这些药物列在缩写为“P。”的名单上。其他所有药物都要接受常规的调查，简称为“S”。接受“常规调查”的药物，按照FDA的话来说，就是“看上去疗效与市场上已有的的药物差别不大”。
新分子实体药物并不一定是优先调查药物。对于同一病症，一种崭新的分子并不一定比旧药的疗效更好。同样的，优先调查药物也不一定都是新分子实体药物。可能一种旧药经过一定程度的改良之后，其疗效与以前相比会有实质性的飞跃。但是通常我们认为，一种药物如果被称为是创新药物，那么它一定既是新分子实体又是优先调查药物。换句话说，这种药物有着新的分子结构，并且会比市场上的旧药有显著改进（该行业常常使用“创新”这个词，但是仅仅用于指新分子实体，这就忽略了该药物与旧药相比是否有更好的临床效果这个至关重要的问题）。
让我们来看看从1998年到2002年这五年间生产的药物——这是我掌握的关于药物的生产数量和特性有完整数据的最近的五年。总共有415种新药获得了上市批准——平均每年83种。这其中，133种（32％）是新分子实体药物。其余的是旧药的改良。这133种里，只有58种是优先调查药物。平均下来，每年的创新药物还不到12种，或者说还不到总数的14％。不仅产出率很低，而且在这五年当中，情况越来越糟。2001年和2002年，每年只有7种创新药物（也就是优先调查的新分子实体药物）获得批准，而2000年是9种，1999年是19种，1998年是16种。这就是这个庞大行业五年来生产的创新药物的总数。
现在，为了对制药业生产了什么样的新药，以及是哪个公司生产了它们有一个感性的认识，让我们再仔细研究一下过去两年内生产的14种创新药物。它们确实如霍尔默先生所言是大型制药公司创造的奇迹吗？当时，美国药物研究与制造商协会大约有35个成员，包括了全世界范围内主要的制药公司以及一些较大的生物科技公司。2001年被批准的7种创新药物中，5种是美国药物研究与制造商协会的成员研发的——2种来自瑞士的诺华（Novartis），而美国的默克（Merck）、眼力健制药有限公司（Allergan）和Gilead Sciences（一家生物科技公司）各开发了一种。诺华公司的一种药物是罕见病用药Gleevec，只适用于一种罕见的白血病，另一种药物Zometa，是治疗一种很普遍的癌症并发症的注射剂。默克获批准的药物是Cancidas，是治疗一种少见的真菌感染的注射剂，只有当其他治疗手段无效时方可使用；眼力健公司的药物是Lumigan，用于当其他治疗手段无效的情况下对青光眼的治疗；Gilead的药名叫Viread，这种药与AZT很相似，都是用来治疗艾滋病的。
2002年获得批准的7种创新药物，只有三个来自于美国药物研究与制造商协会的成员，它们分别是：Zelnorm，诺华公司（Novartis）生产的治疗便秘引起的肠易激综合征；Eloxatin，法国赛诺菲圣德拉堡集团（sanofi…Synthelabo）生产的治疗（尽管很少能够治愈）结肠癌的注射剂；以及Hepsera，Gilead Sciences公司制造的治疗B型肝炎的药物。没有一种是美国的大型制药公司研发的。
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制药业还有创新的能力吗？（2）
这个产量可不能证实霍尔默的高谈阔论。确实，我们偶尔能获得重要的新药。例如，有或没有Gleevec这种药，对某种特殊的白血病患者而言，可能就是生死攸关的事情。但是，近年来像这样真正的创新药物出现得太少了。这里提到的大多数药物，尽管也很有创新性，但也仅仅是当其他治疗手段无效时最后一道治疗防线而已——很少能够治愈的。根据这种趋势，我们不得不问制药业投入到研究开发中的300多亿美元都是怎么花的。我们也不得不得出这样一个结论，如果与其他行业相比，较高的价格和利润意味着对创新的