目前，雇主把在医疗保险方面的花销和其他花销一样，从营业额中减去，然后计算利润，再根据这个利润缴税。也就是说，雇主给员工买的医疗保险是tax deductable。而员工个人也不需要为收入（salary and wage）以外的医疗保险和其他福利缴税。国家为了鼓励人们有医疗保险损失了这部分税收。这样的税制鼓励雇主少付工资，多提供福利。所以雇主提供的集体医疗保险一般来说太过宽松（too generous），个人每次看病的挂号费（copayment，病人自己负担的部分）太低。
多数经济学家认为这个1954年通过的法案应该被取缔，对雇主提供的医疗保险征税。 但有组织的工会反对这个建议，担心这样做会损害美国中产阶层的利益。而白宫曾经保证过，不会从中产阶层提高税收。反对工会的人指责，工会就是利用税收法律的缺欠，与雇主要求非常宽松的医疗保险计划，然后向员工证明自己存在的价值；他们有意忽略“羊毛出在羊身上”的道理：从公司的角度说，员工成本是工资加福利，一方面多了，另一方面就会少。
虽然美国GDP的16％都花在医疗方面，但效果却不好，还有15％以上的人没有医疗保险（大约4000万）。去年9月金融危机以来的12个月中，没有医疗保险的人数又增加了600万。最新数据（9月9日）表明，现在的贫困率（poverty rate）是上世纪90年代初以来最高的。相比之下，法国在医疗方面的花销是GDP的11％，而所有法国人都有医疗保险。 而且，美国医疗服务质量差，治疗效果不均，价格更是满天飞，几乎没有客观标准。人口老龄化只会使问题更加严重。
没有医疗保险的美国人是既不符合Medicare和Medicaid的标准，也没有雇主提供的医疗保险的那些人。他们或者失业，或者是个体户（selfemployed），或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，他们的员工惟一的选择就是买个人医疗保险（individual health plan）。而这样的私人保险因为逆向选择（adverse selection）因而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的3倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。
美国医疗费用连年攀升的另一个原因，是国会为了保护病人利益制定的法律（medical malpractice laws）。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医生（医院），如果胜诉，医生（医院）要负法律责任。医生为了避免这些责任一方面购买保险（medical malpractice insurance），一方面要求病人做过多的检查，测试，采取保守治疗（defensive medicine）。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格（insurance premium）。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在1。3万美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。
在如何降低私营医疗保险价格（insurance premium）的讨论中，保险市场是否是一个充分竞争的市场是其中一个焦点。在美国34个州里（共50个州）， 有75％的保险市场被控制在五个或更少的保险公司手中。在亚拉巴马州（Alabama），一个保险公司控制了将近90％的市场分额。一种增加竞争的办法是允许保险公司跨州营业（interstate petition），另一种办法是国家创建公立的保险机构，与私营保险公司竞争以降低产品价格，提高服务质量。共和党人士一般倾向前一种方案，民主党人士大多倾向后一种方案。
美国医疗体制改革的核心问题在于如何一方面控制医疗成本，一方面扩大医疗保险的覆盖面，而且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，不能扼杀研发人员创新的积极性。如何把这些看起来相互矛盾的目标协调统一起来，就是这次体制改革的挑战。■
【哈佛笔记七十六】奥巴马政府的医改思路
2009年10月05日 13：27
他要求“羊毛出在羊身上”，用医疗改革中节省出来的钱偿付改革的费用
奥巴马在9月9日讲演中明确指出极左派的想法，极右派的想法和他自己的主张的区别。极左派希望国家主导医疗，效仿加拿大样本，给每个人都上保险，承担绝大部分费用（single payer），严格限制私营医疗保险。极右派希望取消雇主集体医疗保险制度（group health plans），取消他们在税律上的特权（tax deductible），扯平集体保险价格和个人保险价格的区别，让医疗和其他物品和服务一样受市场竞争的制约，减少甚至取消人为的市场扭曲。奥巴马说，双方的立场都有道理，但是都会对现有的体制造成严重的冲击。他主张利用现有体制，“取其精华，去其糟粕”，保留其优势，弥补其缺欠。
他希望把没有保险的美国人纳入医疗体系。他相信，美国这样的发达国家不应该让那些没有医疗保险的中产阶级（middle class Americans）因为医疗费用而倾家荡产，我们不应该眼看着那些已有疾病的患者（preexisting conditions）被私营医疗保险公司排除在外，也不应该允许那些保险公司在接到病人的账单后找各种理由拒绝付帐。
他曾经主张创建国有医疗保险机构与私营医疗保险公司竞争，降低保险价格，吸纳上千万没有医疗保险的人。但共和党议员强烈反对，认为这些举措是政府完全掌管（take over）医疗体系的第一步，与他们倡导的高效运营的私有经济背道而驰。
所以奥巴马在讲演中变换了表述方式。他说，要用四年的时间创建一个新的医疗保险市场（a new insurance exchange），为小公司和个人提供非常有竞争力的保险价格；如果他们还付不起这样的价格，政府会通过减税的办法（tax credit）鼓励他们上保险。在这个新的医疗保险市场，为了让私营保险公司更加“诚实”（honest），政府会设立一个非营利性医疗保险机构（nonforprofit public insurance option），供没有医疗保险的人选择。
为了争取共和党派议员的支持，奥巴马有意起用重要共和党人。对那些已有疾病（preexisting conditions）、私营保险公司不愿意接受的人，奥巴马采取前共和党总统候选人麦肯恩（John McCain）的建议，由政府提供低价格的保险（lowcost coverage）。为了减少故意讹诈医院（医生）的诉讼案件（frivolous medical lawsuits），奥巴马命令卫生部部长（Secretary of Health and Human Services）采取小布什时期的想法，对那些在这方面努力试点的州政府提供资金支持（grants）。例如，一些州政府鼓励医院及早承认医疗过失、赔礼道歉。一些州政府特意提高病人（病人家属）控告医生的门槛（要求第三方医疗鉴定等等）。
奥巴马政府预计这次医改在今后十年中的成本是9000亿美元。钱从哪儿来？奥巴马在讲演中保证，他不会在任何增加财政赤字的医改方案上签字。。少花钱，甚至不花钱，还要多办事，谈何容易！
很多改革方案都需要眼下增加投入，以后才可能见到好处。而且这仅仅是一种可能，能否实现还要根据落实情况。一种省钱的办法是剔除Medicare（承担65岁以上老人的医疗费用）花销中的大量浪费，通过提高医疗系统的信息设备和流程，减少重复劳动和行政成本。但是提高计算机系统本身就需要资金投入。减少Medicare花销令65岁以上的老人担心，这是否会影响他们的医疗福利。奥巴马决定成立由医生和医疗系统专业人士组成的独立调查小组，调查可以避免的浪费，推广最佳管理体系（一些州的医疗质量和医疗成本比其他州优化）。
前不久，奥巴马还提议取消房屋贷款利息部分免税（tax deductability of mortgage interest）的制度，和限制对社会公益事业捐款减税的最高税率 （cap the highest tax bracket for charitable contributions at 28％）。但国会议员对这两项提议都非常冷淡。
在9月9日的公开讲演中，奥巴马晓之以理，动之以情；既深喑世故，又超世脱俗，誓言要改变现状（status quo）。但是他面临的政治方面的、体制方面的、预算方面的限制太多。无论现实多么不合理，改变现状（status quo）也是困难重重。■
【哈佛笔记七十七】经济学家质疑奥巴马医改方案
2009年10月10日 20：29
费尔德斯坦和曼昆都提出异议，认为更好的办法是“国退民进”，而不是奥巴马方案的“国进民退”
在比比皆是的反对声中，很难区分哪些是政府提案中真正的不足，哪些是既得利益者在为自己说话，哪些是因为党派或个人原因，根本就不愿意看到奥巴马入主白宫，于是鸡蛋里挑骨头，政府的提案再完美，动机再真诚，也是不好的。但有一点可以肯定，人有不同的信仰，有人更相信政府，有人更相信市场。相信市场的人看到的是相信政府的人的种种弊端。
哈佛大学经济系教授马丁·费尔德斯坦（Martin Feldstein）在7月28日和8月18日就医改问题分别发表评论文章，指责奥巴马为了15％的人的利益，牺牲85％的人的利益。 奥巴马医疗改革的整体思路在他看来是错的：奥巴马在追求医疗方面的平均主义（medical egalitarianism）；他的增加医疗保险覆盖面的办法不仅仅是建立在减少Medicare（医疗保险）支出的基础上，而且是建立在要减少所有人医疗支出的基础上。费尔德斯坦怀疑，这会降低医疗服务的数量和质量，影响人们的健康。 他认为，解决医疗问题的办法不应该是“国进民退”，而是“国退民进。”
他说，奥巴马这次改革的首要目的是为低收入人群谋福利。政府通过Medicaid（医疗补助）项目为低收入人群承担的医疗费用每年已经将近3000亿美元，还要再为这些人在今后的十年中多花9000亿美元。这是不是有些过头了？ 其实他所说的“低收入人群”指的是较低收入人群，是泛指，这些人在奥巴马的定义中是美国中产阶层，真正的低收入人群已经包括在Medicaid当中了。
费尔德斯坦说，即使要提高这些人的福利，我们也应该想出更经济实惠、更高效的办法。奥巴马用增加从最高收入人群的个人所得税来填补财政短缺的办法不会奏效。经验告诉我们，把最高收入人群35％的边际税率提高到45％，只会打击他们工作的积极性，减少他们的收入，进而减少从这些人那里收上来的税，增加财政赤字。
奥巴马医疗改革的第二个目的是减缓政府医疗开支的增长。费尔德斯坦认为，控制成本不是高高在上的官僚用“一刀切”的指令就可以解决的；市场才是控制成本最好的机制。“国退民进”意味着减少政府在医疗费用领域的份额。他说，增加病人负担费用比例的最简单的办法是提高Medicare 和Medicaid 付账的上限（increase deductibles），规定在多少钱以下的费用由病人自己承担，国家只承担大额医疗费用。他还建议提高病人看医生的挂号费（copayment，目前在15美元左右，由病人自己负担），这样病人在与医生预约之前会更加慎重，仔细考虑有没有必要为小病看医生。
现在的问题是，有医疗保险的人动不动就去看医生，医生知道病人有国家医疗保险或补助（Medicare 和 Medicaid）或私营医疗保险，随意要求病人做各种测试；测试越多，他们的收入就越多。这就造成了美国医疗业“冰火两重天”的局面：一方面有保险的85％的人医疗消费过剩，有大量浪费；另一方面个人医疗保险（insurance premium）太贵，门槛太高，15％的人买不起保险，几乎完全没有医疗消费。
费尔德斯坦认为，控制医疗费用增长的更长远、更根本的办法是鼓励人们建立“医疗储蓄账户”（health savings account），鼓励他们储蓄税前收入的一部分，为老年以后医疗花费做准备。这和他主张建立个人退休储蓄账户（personal retirment savings account）的思想一脉相承。他的主要目的是要每个人为自己的行为负责 ——承担自己的医疗费用和退休费用 ——而不是依赖政府解决这些问题。这样的好处是每个人可以酌情做决定，而不是政府用“一刀切”的方式替你做决定。
设计政府医改方案的人员指出，医院花销的一半都是人们临终前最后一年的医护费用。他们打算通过“成本效率研究”（cost effectiveness research， CER）找到哪些治疗是花销相对小，效果相对大的，是国家和私人医疗保险应付的花销，哪些是得不偿失的治疗（high cost， lowvalue treatments），是不必要的浪费。奥巴马在2月通过的财政刺激方案中已经为CER提供了100多万美元的创建资金。
费尔德斯坦认为，CER的规定根本无法从病人的具体情况出发，会“一刀切”，不够尊重病人的个人意愿，而且还会打击医药创新的积极性；科研人员会担心，CER 会因为他们的新发现“太贵了”而被拒之门外。 费尔德斯坦主张允许私营保险公司跨州营业（interstate petition）以增加竞争，降低加入保险的门槛；没有必要创建国有保险机构（或医疗方案），因为那样只会导致国家成为整个医疗体系的最终付款人。
虽然医疗费用连年增长，但费尔德斯坦认为，GDP也会连年增长，我们负担的起；我们不能让“国进民退”抑制了美国医疗体系中最好的部分。85％有医疗保险的人过度消费也有好的一面：分散的市场机制使美国拥有最先进的技术治疗疑难病症，很多有保险的其他发达国家的病人到美国来看病就是最好的证明。
曼昆（Gregory Mankiw）在9月20日《纽约时报》发表评论员文章，指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代；医疗系统中有浪费，但不是主要原因。他认为医疗技术方面的创新即使价格昂贵，也是好事，比没有创新要强。把所有的人都纳入医疗保险系统听起来充满人道主义情怀，很有魅力，但现实是严峻的，�