2。饮食不当
凡暴饮暴食过量,恣饮冷水或进食生冷,或夏天感受暑热及饮酒之后,又贪冷受凉,冷热交结,致使中阳被遏,脾失健运而水湿内停,积而为痰饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论:“夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”
3。劳欲所伤
劳倦过度,或恣情纵欲,或久病体虚,耗气伤精,重则损伤脾肾,阳气受伐,。水液失于输化,停而为饮。体虚气弱,或劳倦太过之人,一旦伤于水湿,更易停蓄为病。正如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》所述“人因劳役远来,乘困饮水,脾胃力衰”,导致水停为饮。
二、病机
三焦气化失职,肺、脾、肾功能失调是形成痰饮病的主要病机。三焦司气化,为水液运行之道路。无论阳虚、气弱,还是气郁气滞、血滞血瘀,乃至感受外邪,均可导致三焦气化失司,水道失宣,则水停其道而为痰。《圣济总录·痰饮统论》云:“盖三焦者,水谷之道路,气之所始终也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行人于经,化而为血,溉灌周身。三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞为饮,不得宣行,聚成痰饮”。若联系五脏,则五脏之伤皆可生痰,但与肺、脾、肾功能失调最为密切。肺居上焦而主气,又主宣发肃降和通调水道。或外感邪气伤肺,或气郁气滞,或血瘀气滞,或阳气不足,均致肺气失于宣达,通调失职,津液失于布散,聚而为痰。脾居中州,主运化,布散水谷精微以养五脏。若湿邪困脾,则脾失运化,或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运,均使水谷精微不归正化,聚而为痰。肾居下焦,主气化水液,司膀胱而泌清浊。若肾气肾阳不足,蒸化失司,水湿泛滥,亦可导致痰饮内生。此三脏之中,以脾运失司最为关键。因脾所居为升降之枢,太阴脾土阳气易伤。脾阳既伤,上不能输精微以养肺,水谷不归正化,反为痰饮而干肺;下不能助肾以制水,水寒之气反伤肾阳,由此则致水液内停中焦,流溢四处,波及五脏。大多在中阳素虚情况下,复加外感寒湿,或饮食不当,或劳欲所伤,使三焦气化失常,肺脾肾通调、转输、蒸化无权,津液停聚而成。
本病的病理性质有虚有实。属虚者常为阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。属实者或因时邪与里水相搏,或饮邪久郁化热,表现为饮热相杂之证候;或因气滞、血瘀而生痰,而致痰气相搏或痰瘀互结。也有虚实错杂,或貌实而本虚,或因实致虚者。就痰与饮而言又各有其不同的特点。如饮邪为病,则总属阳虚阴盛,本虚而标实。因水饮属于阴类,非阳不运。若阳气虚衰,气不化津,则致寒饮内停。如痰邪为病则常为邪实,可有正气亏虚。体内水液不归正化,留于胃肠则为痰饮;流于胁下则为悬饮;流于肢体则为溢饮;聚于胸肺则为支饮。
【诊查要点】
一、诊断依据
本病的诊断以临床特征为主,并结合病因、既往病史综合考虑而得出。
1。四饮的临床特征
(1)痰饮:心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。
(2)悬饮:胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。
(3)溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮
溢肢体。
(4)支饮:咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
2。多有感受寒湿,或嗜食生冷,或冒雨涉水等经历。
3。多有反复发作的病史。
二、病证鉴别
1。痰饮与痰证
广义痰饮四种类型均各有其固有的病位和表现,悬饮、溢饮、支饮都不难区别。狭义痰饮其病位应在胃肠,主要表现是心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声。而其他疾病中所出现的痰证,则应以相应疾病的特有表现为主,痰证常作为阶段性病情而出现,病位也不局限在胃肠。
2。悬饮与胸痹
二者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,有压榨感,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒或情绪波动后突然发作,一般历时较短,休息或用药后可缓解。而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾引痛,转侧、呼吸时引痛或痛加,胁间饱满,并有咳嗽、咳痰等肺系病候。
3。溢饮与风水证
水肿之风水相搏证可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼痛,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
4。支饮与肺胀、喘证、哮病
这些病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;文献另有伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨痰、悬、溢、支四饮
病位而言,痰饮病在胃肠,悬饮病在胸胁,溢饮病在四肢,支饮病在肺脏。从临床表现来看,痰饮以脘痞、肠鸣、吐清涎为主;悬饮以胸胁不适,咳嗽时引起胸胁疼痛为特点;溢饮以四肢肿胀重痛为主症;支饮主要表现为咳逆倚息,短气不得卧。
2。辨虚实
痰饮为病,虚多实少,本虚标实。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。因饮为阴邪,易于闭遏阳气,临床常表现为阳虚阴盛之证候,而又有偏于阳虚,或偏于阴盛饮聚,或阳虚与阴盛俱显之不同,此与患者平素正气的强弱有关。
3。辨寒热
本病临床所见以寒证居多,但也有郁久化热者。初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞饮郁化热。
此外,还当注意区分痰饮是病理产物,还是导致当前病证的因素。一般而言,素有伏饮而发病者,是因饮而致病;先病而后出现痰饮者,是因病生饮。
二、治疗原则
本病治疗原则一是要注重温化。因饮为阴邪,得温则行,遇寒易凝。通过温阳以化气,则饮易化且水易行,饮随水散。二是遵元·王硅“因痰而致病者,先治其痰,后调余病;因病而致痰者,先调其病,后逐其痰”,也就是以治病因为主,同时化痰蠲饮。气滞为病者,当理气行气为主,治以理气化痰;血滞血瘀为病者,当活血化瘀为主,痰瘀同治。阳气亏虚失于气化者,当温补阳气为主,治以温阳化饮;脾虚失运而水饮内停者,当补脾为主,治以燥湿健脾、淡渗利水。同时还当区分表里虚实以论治。水饮壅盛者,应祛饮以治标;邪在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之。如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。
三、证治分类
(一)痰饮
多因素体脾虚,运化无力,复加饮食失节,或因感受湿邪,致脾阳受损,水湿失运,停于胃肠引起。
1.脾阳虚弱证
症状:胸胁支撑胀满,心下痞闷,胃脘有振水声,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,或饮入易吐,或口渴不欲饮水,伴头晕目眩,心悸气短,纳食量少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。
证机概要:脾阳虚弱,清阳不升,水饮停胃。
治法:温脾化饮。
代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目眩,气短;后方和胃降逆,用于水停心下,脘痞,呕吐,眩悸。
常用药:桂枝、生姜温脾化饮;茯苓、白术淡渗利水,与甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰降逆。
胸满,心下痞者,加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞;泛吐清水者,加吴茱萸温脾散寒;心悸气短者,加黄芪补气升阳;便溏者,加薏苡仁健脾利水;苔白滑而灰,气短重者,加制附子加强温阳散寒化饮之力。
2。饮留胃肠证
症状:心下坚满,脘痛,自利,利后而反快,虽利心下续坚满,或水走肠间,沥沥有声,或腹满,或便秘,口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。
证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。
治法:攻下逐饮。
代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。
常用药:甘遂、半夏逐饮降逆;白芍、蜂蜜酸甘缓中,以防伤正;甘草与甘遂相反相激,祛逐留饮;大黄、葶苈子攻坚决壅,泻下逐水;防己、椒目辛宣苦泄,导水利尿。
心下坚而满者,加陈皮、厚朴行气散饮;心下痛者,加木香理气止痛;利下腹满反复者,是正气已伤,加干姜温脾助阳,加黄芪、白术补中益气;肠鸣腹满者,加枳壳、大腹皮理气;口干舌燥者,加天花粉、葛根生津;苔腻者,加砂仁、陈皮化湿。
(二)悬饮
多由体质不强,或原有其他慢性疾病,肺卫虚弱,若逢时邪外袭,则肺失宣通,通调失职,水化为饮而停于胸胁,而致络气不和。若饮邪久郁,湿蕴生热,可日渐伤阴或耗损肺气。
1。邪犯胸肺证
症状:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热却不恶寒,有汗但热不解,咳嗽痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸或转侧则疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。
证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。
治法:和解宣利。
代表方:柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热,宣肺利气,涤饮开结,用于悬饮初期出现寒热往来、胸胁闷痛等。
常用药:柴胡、黄芩清解少阳;瓜蒌、半夏、枳壳宽胸化痰开结;青皮、赤芍理气和络止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳。
痰饮内结,肺失肃降,见咳逆气急者,加白芥子、桑白皮化痰泻肺;咳嗽而痰难出者,加浙贝母、鲜竹沥化痰祛痰;胁痛较甚者,加郁金、桃仁、延胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕者,加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结;身热盛而汗出,咳嗽气粗者,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
2。饮停胸胁证
症状:胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,但呼吸困难加重,咳嗽气喘,呼吸急促,难于平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则见病侧胸廓隆起,舌苔自,脉沉弦或弦滑。
证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。治法:泻肺祛饮。
代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。
常用药:葶苈子、桑白皮泻肺逐饮;苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮;甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均应从小量递增,一般连服3~5日,必要时停二三日后再服。应注意顾护胃气,如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧,宜减量或停服。
痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺;如水饮久停难去,胸胁支满,体弱,食少者,加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮,不宜再予峻攻,徒劳伤正;咳喘不减者,加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
3。络气不和证
症状:胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨天更甚,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,舌质黯,脉弦。
证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。治法:理气和络。
代表方:香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络,用于咳嗽痰少、胸痛属络脉痹阻者。
常用药:旋覆花、苏子降气化痰;柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁;郁金、当归须、赤芍药活血行血;延胡索活血止痛;沉香芳香开闭通络气。
痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜萎、枳壳豁痰开痹;久痛入络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药活血通络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草、路路通、冬瓜皮祛饮通络;病久多正气已伤,可加黄芪、茯苓益气扶正。
4。阴虚内热证
症状:咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或伴午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。
证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,肺气不利。
治法:滋阴清热。
代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥,养阴生津,用于干咳,痰少,口干,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。
常用药:沙参、麦冬、玉竹、白芍滋养肺阴;桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热;天花粉清热生津;桑叶、枇杷叶、甘草宣肺止咳。
潮热显著者,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津成痰,咳嗽咳痰者,加百部、川贝母;胸胁闷痛者,加瓜蒌皮、广郁金、丝瓜络化痰通络;日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲、气短、易汗者,加太子参、黄芪、五味子补气助肺。
(三)溢饮
外感风寒,玄府闭塞,致肺脾宣输失职,水饮流溢四肢肌肉,寒水相杂为患。如宿有寒饮,复加外寒客表而致者,多属表里俱寒;若饮邪化热,可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮证
症状:身体沉重疼痛,甚则肢体浮肿,恶寒,无汗,或伴咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴,舌质淡,苔白,脉弦紧。
证机概要:肺脾失调,寒水内留,泛流肢体。
治法:发表化饮。
代表方:小青龙汤加减。本方发表散寒,温肺化饮,用于表寒里饮所致的恶寒发热,无汗,四肢沉重,甚则肢体微肿者。
常用药:麻黄、桂枝解表散寒;半夏、干姜、细辛温化寒饮;五味子温敛肺气;白芍、炙甘草甘缓和中,缓和麻、桂辛散之
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