《一个传统中医的成长历程》

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一个传统中医的成长历程- 第17部分


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2009。05。23初诊,诊断:痹证(寒湿痹阻) 采用桂枝芍药知母汤加三仁汤化裁,五剂。
2009。0528复诊,自觉身体轻松些,上午好转,但下午四点到五点出现疼痛加重。考虑膀胱经寒气太重,上方加大附子用量到30克,同时每剂加山甲粉8克,分三次冲服,五剂。
2009。06。02复诊,病情好转,但疲惫感加重,右寸细弱,右关郁滞。患者从小脾胃虚弱,结合脉象,采用开胃汤加玉屏风加灵效活络丹拟一方,重用白术50克,五剂。
2009。06。06复诊,病情稳定,白天没有再出现疼痛,体力恢复许多,脉象也有所好转。但每晚1点到2点出现腓肠肌疼痛,用手压时具体疼痛部位不明确。考虑寒湿长期闭阻经络,气血郁而化热,筋膜受热而焦,肝主筋,故出现丑时疼痛,当以养筋为主,但养筋又会加重水湿之邪,反复斟酌”养阴而不加重湿邪”?忆张锡纯之用白芍心得,采用如下方:
麦冬20克 巴戟天15 克酸枣仁20 克九地20克黄柏12 克薏米20 克苍术15 克  生甘草30克白芍80克赤芍20 克 玄参25克 生牡蛎20克炙马钱子6克 王不留行子20克
2009。06。09复诊,患者服后丑时未再在发作,但舌苔偏腻,上方加苍术15克,五剂。
2009。06。15复诊,服用五天来,未再疼痛过,病人情绪很好,上方白芍减至50克,马钱子去掉,再服五剂巩固疗效。
本例患者,病情十年有余,寒湿痹阻经脉,筋脉焦枯失养,养阴柔筋非常重要,但养阴易加重阴邪,其中用药很有辨析的价值。
临床中“膝为筋之府”这句话,常容易被忘却。当遇见膝关节的病变时,我们往往会想到用肝肾阴虚来套,其实不然,膝关节的许多问题多由于寒湿留注,筋失所养所致,病机是肾阳虚衰,寒凝肝脉,气血不通,筋失所养。治疗上在温肾散寒、活血通络的同时,别忘了行气疏肝。 
第三讲:脾主运化
脾的运化功能包括运化水谷精微和运化水湿两个方面。饮食经过胃的消化后,再经脾进一步消化并吸收其富有营养物质的水谷精微,转输至心肺,再通过经脉输送到全身,营养周身脏腑、器官、组织;其水液部分,亦由脾吸收转输,在肺、肾、膀胱等脏腑的共同协作下,来维持和调节体内水液代谢的平衡;如果脾虚不能运化,除消化不良,食后腹胀,大便稀薄外,还能产生水湿滞留的病证;水湿滞留于胃肠则腹胀、大便溏泄(脾虚泄泻);水湿停留肌肤则浮肿(脾虚水肿);水湿停留于肺,则成痰饮(脾虚生痰)。所以有“诸湿肿满,皆属于脾”之说。
脾主肌肉主四肢:脾胃为“后天之本”,“生化之源”。全身的肌肉及四肢活动都要依靠脾胃运化的水谷精微来濡养。脾气健运,营养充足,则肌肉丰满,四肢有力;若脾气虚弱,运化不健,营养不足,肌肉失养,就会逐渐消瘦乏力,甚则发生痿弱不用等症状。故有“脾主一身之肌肉”、“脾病而四肢不用”之说。
关于脾运化水谷精微和运化水液,临床经常运用,但脾主四肢,在临床上很容易被遗忘。
案例:中风后遗症。患者,张某,男,65岁。右侧肢体瘫痪半年。患者半年前因脑梗住院治疗,遗留右侧肢体偏瘫后遗症。后经中医针灸治疗1月,同时服用活血化瘀等中药,多为补阳还五汤(黄芪、当归尾 、赤芍、 地龙、川芎、红花、桃仁)加减,偏瘫症状恢复较慢,虽手指活动度有所改善,但右手握力仍较左侧明显下降,右下肢肌力2级(轮椅),经上门会诊,见患者体质偏胖,说话中气明显不足。舌质淡,苔腻;脉浮滑,右关沉取无根。
诊断:中风后遗症(脾虚湿盛,痰湿阻络)。
分析:患者平素体胖,“瘦人多火、胖人多痰”,中风后原本有风痰阻络的病机存在,医家不知健脾祛痰,套用“活血化瘀”这个万金油,脾主四肢,痰湿困脾,脾气不展,四肢失养,自然恢复较慢。
处方:二陈汤和四君子汤加减。
人参25克 茯苓30 克土炒白术25克  法半夏15克陈皮15 克苍术15 克厚扑15 克 制天南星10 克菖蒲12克(后)炙甘草10克 小伸筋草30 克,十剂   水煎服 日一剂 瞩加强功能锻炼
二诊:患者食欲增加,每餐前有较强饥饿感,右手握力明显增强,下肢肌力渐恢复至3+,可以下地扶杖行走站立。守方10剂。
三诊:患者在家人搀扶下,步行1公里左右,前来就诊。患者说话中气十足,血压13070mmHg,原方稍加补肾阳之药,制成丸药服用,进一步巩固疗效,瞩每天步行1小时,加强锻炼。
第四讲:肺主气、主宣发肃降
1、肺主气:肺是呼吸器官,肺主气有两个含义:一是指呼吸之气,即吸入自然之清气,呼出体内之浊气,维持人体内外的气体交换;二是肺有宣发和肃降两种功能,具有条畅气机的作用;肺有宣有肃,气才能出能入,气道畅通,呼吸均匀。如果肺的宣肃功能失常,则气机不畅,可引起“肺气不宣”、“肺失肃降”、或“肺气上逆”等病理变化,出现咳嗽、气喘等症状。故有“诸气抑郁,皆属于肺”之说。
2。 肺主肃降,通调水道:肺有促进和维持水液代谢正常平衡的作用,人体内水液的正常运行,依赖于肺气的通调,脾气的转输,肾的气化及膀胱的排泄功能。肺气肃降,水道通调,则小便通利,故有“肺为肾之上源”之说。
临床上肺气虚有很多表现,如:咳喘无力,少气不足以息,动则更甚,痰液清稀,面色淡白或胱白,神疲体倦,声音低怯。自汗、畏风,易于感冒。肃降功能失常,可以导致肾水来源不够,肾精亏虚;宣发太过则水湿积于皮肤,导致患一些顽固性皮肤病。
案例:体虚感冒。患者,男,8岁。反复感冒5年。患者5年来,每月感冒不下于3次,每次经历5、6天,使用抗生素静滴几天方愈,家人不敢吹电扇,不敢开空调,恐其出现感冒咳嗽。多年来家长痛苦异常。2008年夏天因感冒咳嗽住院一周未愈前来就诊,就诊时患者神疲体倦,食欲不振,鼻流清涕,咳嗽无力,痰液清稀,面色胱白,自汗。舌质淡,脉细。
诊断:感冒(气虚感冒)。治疗:补肺健脾,益气解表
方药:玉屏风散和补中益气汤加减
黄芪15克白术12克北防风15克党参15克荆芥穗6克甘草10克当归8克陈皮10克 柴胡6克黄芩10克炙麻黄8克苦杏仁15克生姜20克大枣6枚。三剂,水煎服,日一剂。
二诊:患者服药后,体力明显恢复,咳嗽减轻,但从未喝过中药,服药艰难,要求变通疗法。开食疗方:黄芪20克 白术20克 北方风20克。共煎成1000ML,去药渣,加牛肉200克(切成小块),小火炖数小时,以烂为度,加调料后,吃肉喝汤。隔日一次,连用一月。三月后家长介绍其他病人过来,述患儿近期未感冒过,体质较前大大好转。
第五讲:肾主水,肾主骨
肺、脾、肾三脏均与人体水液的代谢和调节有关,其中肾起主要作用。水自胃入,经脾上输于肺,通过肺的肃降,下行于肾,下行之水液经肾“气化”,清者复上升至肺,浊而无用的部分经由膀胱排出体外。在这个过程中,脾的运化,肺的通调,三焦的决渎,膀胱的排泄都要依赖肾阳的作用。所以肾阳不足,“气化”作用减退,会导致水的输布失常,出现全身水肿,小便不利等症状。临床上肾阳不足引起的下肢水肿很常见,往往西医的检查不会有异常发现,多考虑为特发性水肿,通过利尿等治疗,短期缓解,不能维持疗效。此时,如果能够想到温补肾阳来治疗,通常能够取得很好的疗效。
案例:阳虚水泛。患者,杨某,女性,45岁。双下肢水肿3月余;患者3月余前出现双下肢水肿,呈凹陷性,晨轻暮重,在医院做相关检查,心、肺、肾等均正常。医院诊断为特发性水肿。
2007。12。经他人介绍前来就诊。患者诉平素怕冷,恶风且夜尿频多。观患者体型偏胖,双下肢凹陷性水肿,无静脉曲张,舌质胖嫩,有齿痕,舌根白腻,右尺沉滑,左寸细软。
诊断:水肿(阳虚水泛)。
治疗:温阳化气,利水消肿。
处方:附子30克(先煎2小时) 肉桂15克(后) 干姜15 克   白术20克  细辛10 克黄 芪30克益母草25克川芎15克茯苓20 克生麻黄10克桂枝15 克 生甘草10克三剂 水煎服 日一剂。
复诊:患者服药后,水肿明显减轻,仅下午足背稍有水肿,夜尿较前减少,怕冷、恶寒亦有所改善。效不更方,守方五剂,3月后介绍另一水肿患者前来就诊。
肾主骨藏髓
肾精是生长骨髓的物质基础,髓藏于骨腔之中,可以营养骨质。髓通于脑,故有”肾生骨髓”,”诸髓者皆属于脑”之说。肾精充足,骨、髓、脑三者充实健壮,四肢轻劲有力,行动灵敏、精力充沛,耳目聪明;肾精不足,则动作迟缓,骨弱无力,眩晕健忘。临床对大脑发育不全,神经衰弱,再生障碍性贫血,软骨病和骨折愈合延迟,骨质疏松等用补肾法治可取得一定疗效。
案例:脑瘫:患者,刘某,男,5岁。智力发育迟缓5年,患者出生时因脐带绕颈难产,出现新生儿缺血缺氧性脑病而致脑瘫。智力发育缓慢。就诊时体重22斤,不能站立,口长流涎,仅能发单字音,双上肢关节活动僵硬。舌质淡,苔薄白。脉沉细。
诊断:脑瘫(髓海不充)。
治疗:补肾健脑。
处方:核桃仁200克何首乌100克枸杞子 80 克龟甲80克菟丝子80克丹参60克辽五味子60克红花30克川芎60克远志50克地龙60克葛根80克当归80克黄精60克石菖蒲60克(后下),上方加蜂蜜3斤制成糖浆,每次20ml,每日三次,服用一月。
二诊:患儿服用后,纳食较前好转,体重长至25斤,双上肢活动稍灵活。原方再服2月,嘱加强功能锻炼。
三诊:患儿能自行站立,可由他人牵扶行走。患者家属信心大增,原方核桃仁增加到250克,服用一月。
四诊:患儿能说简单句子,自行行走但仍步态不稳,原方守方继续治疗中。。。。。。
   
第三十一章:求索
路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!
按照太爷的计划,我一步步走进了中医殿堂,也按照太爷的指引寻找到了人生的方向。每当我看着临床上一些长期被病魔折磨的患者,想尽办法都无效时。我在想,中医的整个发展过程中,古人有没有思考遗漏的地方,不然为什么许多病得不到合理的解释,找不到最佳的治疗方案?
2007年的秋天,一个胸疼的患者找到我,说自己在家搬东西时胸部被撞伤,岔气了,疼得不敢深吸气,轻轻咳嗽也疼痛难忍,拍片子也没有骨折……
想起太爷用抽小茴香烟卷治疗岔气的方法,我如法炮制。开了20克小茴香让病人煎水喝,第二天患者过来反映,喝了小茴香水后,疼痛稍稍轻了点,现在吃止痛药也不管用,能否有尽快的办法!
我一边切脉,一边沉思:岔气是因外力撞击引起的,痛则不通,太爷采用小茴香目的是顺气,而患者郁的气从何而来,是肌肉拉伤了?即便是肌肉拉伤也不会疼的如此厉害;难道是小血管破裂了?那应该局部颜色发暗,即便是小血管破裂也不会如此难受啊;骨折已经排除;如果是神经受损,应当有麻木的部位啊!难道是经络受损?
想到这我立即感到新奇,因为这么多年的学医,还未听说过经络受损的情况,但仔细一想也不是没有道理的,经络既然是输送经气的通道,如同血脉输送血液一样,受损也是情理之中的!
血脉受伤后,血液溢出,成为淤血;那经络受损后,经气外泄,自然成为淤气;气淤不通,不通则痛,自然会疼痛,理论上说得过去!
太爷采用茴香配合烟丝点燃后吸入,肺主气,借小茴香通过肺经来顺一身之气,淤气得顺,病就好了。但现在患者是女性不抽烟,而且病情可能比太爷遇到的病人病情要重,如何是好?
目前患者也不完全排除微小血管受损的情况,治疗当从“行气”、“散瘀”、“止血”、“止痛”、“疏通经络”入手。
止痛药常用元胡;行血中之气的药当为川芎;既能止血又能化瘀的当属三七;疏通十二经络的药最效莫过于穿山甲……
想到这些,我立即提笔开了一方,自拟为岔气汤:
三七15克 延胡索30克 川芎30克 穿山甲细粉10克(冲服)  白酒50ml为引,加水1000ml,煎取600ml,分三次内服。
(加白酒目的是因为延胡索的有效成分延胡索乙素不溶于水,溶于乙醇。)
患者服用一剂后痛消病愈。
接下来的几个月,我一直考虑,外力撞伤可以导致经络受损,如果不及时治疗会有什么后遗症?这股离经之气在体内排不出去,必然四处流串,串到什么地方,什么地方应该就不通畅,就会疼痛,这种游走性的疼痛应该在临床上可以见到的!
没过几天,果然来了个全身游走性疼痛的患者!
患者,张某,女,30岁,全身游走性疼痛半年。半年前因抬重物姿势不当,导致腰部岔气,疼痛难忍,自服止痛药三天,病情缓解,随后开始出现颈部僵痛,三天后自行好转,出现上臂痛,贴止痛膏后好转,继而出现小腿疼痛,有时一天同时出现多部位游走性疼痛,在医院就诊,未能明确诊断,医院中医科按照风湿治疗无效,患者自述有时感觉一股气跑到心脏,立即出现胸闷,几分钟后又自行缓解……
听着病人的描述,我心里非常清楚,这是第二个经络受损的病例了!
古书记载的“风善行而数变”,将多少医生带入误区啊!
经络受损,离经之气在体内游行才是这种游走性疼痛的真正病因!
我开了岔气汤三剂,患者服用两剂后,完全康复,传为佳话。
看着前面的病例,我继续深入研究,经络受损应该不仅仅局限于外伤,手术应该也是损伤经络最常见的例子,那么手术后遗症中,是否与经络受损有直接关系?
接下来,每当遇到疑难杂病,我总爱问上病人,”以前做过什么手术没有?”
慢慢的,我发现一些手术导致经络受损的病例,而且病例还很多……
患者计某,女,35岁,2007年12月因心慌气短,四肢无力,头昏前来就诊。诊得六脉细软,左右寸部沉细无力,诊断为气血两亏,

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