因为是医生- 第4部分

“压倒骆驼的最后一根稻草。”张韦教授若有所思，“费医生，还是快点帮我们解决一下呼吸困难的事吧，你觉得是胰腺炎导致的吗？”

“ARDS，急性呼吸窘迫综合征吧？”我这个小跟班冷不丁冒出一句，费医生则拿过麻醉机边上的听诊器，贴在病人胸壁上，听诊数秒后，移动方寸，仔细探查着每一块肺野。

胰腺炎是个狠角色，“炎”字两团火，城门失火，殃及池鱼，胰腺害了火，这团熊熊烈火会释放出大量炎症细胞和炎症因子进入循环系统，带着全身各个脏器一起焚烧。肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官，受循环中的炎症细胞和因子的影响最大，所以首当其冲地成为重灾区，也就产生了呼吸窘迫综合征。我在脑海里回顾了一下课本上胰腺炎的章节，对自己刚才的推理很是满意。

听诊完毕，费医生将听诊器捏在手指间盘旋着，若有所思：“让我看看血气分析的结果吧。”

麻醉医生将化验单递了过去，费医生接过化验单，又抬头指了指呼吸机的参数：“是在这个呼吸条件下查的血气吗？”

“是的。”

费医生埋头盯着化验单，嘴角边的口罩轻微起伏着，感觉她正对照数据进行着口算，大约过了十多秒，她抬起头来，眉毛一扬：“不是ARDS！”

“啊？不是？”几个声音同时响起，看来惊讶的不只我一个人。

“ARDS的病理状态下，炎症浸润下的肺脏会有渗出表现，肺泡表面盖着一层液体，气体难以弥散通过肺泡膜，氧合能力下降，血气分析可以看出肺泡气动脉血氧分压差（P（Aa）O2）的明显升高，而通过计算，病人的这项指标是正常的。并且，如果是ARDS，由于肺泡表面的液体，用听诊器听起来会有小水泡音，但这个病人的肺野听起来很干净。麻醉医生，病人在手术过程中的气道分泌物也不多吧？”

“是的，的确如此。”

“这说明肺脏的液体渗出不明显。”

“那这究竟是怎么回事呢？”张韦教授皱起眉头，“手术开始的时候，呼吸困难还没这么明显。”

“手术时间有多久？”

“从开始麻醉算起也就一个小时吧。”

“咦？”我盯着床沿下垂的尿袋，感到有点奇怪，蹲下去仔细看了看，“尿管是麻醉准备时放置的吗？尿量才这么一点儿？”

放置尿管是常规的术前准备，可以让肾脏产生的尿液直接引到尿袋中。正常人每天尿量少说也有1000毫升以上，也就是每小时40毫升以上，而现在尿袋里那一点点尿液很可能说明肾脏出了问题。当然，重症急性胰腺炎合并肾脏功能衰竭也是很常见的，也就是说胰腺炎这团火烧到肾脏了。

“准确地说，尿管是今天早晨在外科病房插的，距离现在有2小时了！的确奇怪，该不会是肾衰了吧？”手术护士说道。

“程君浩，好眼力！你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀，转头对麻醉医生说，“术中输液多少？有无发生过低血压？”

“860毫升，血压还可以吧，手术前10050mmHg，手术中还更高些，都在13080mmHg以上，手术结束缝完刀口血压又回到了10050mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。

“手术缝合困难吗？”费医生又看着张韦教授。

“嗯，缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑，“不过这有什么关系吗？”

“这是ACS！”

“Acute　Coronary　Syndrome？急性冠脉综合征？不会吧，全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。

“是另一个ACS：Abdominal　partment　Syndrome，腹腔间隔综合征。腹腔里的正常压力和大气压相近，压力差为OcmH2O，但腹腔容积有限，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹腔内压力，比如严重肠胀气，腹腔大出血，再比如这种重症胆管炎加重症胰腺炎的情况。腹腔压力大了，有劲没处使，于是乎，压力向上顶着横膈，与横膈上方的肺较劲，产生呼吸困难；跟心脏较劲，减少心脏射出的血量，影响血压。手术时肚皮上拉了个口，腹腔压力有了出气口，也让心脏和肺有了‘喘息’的机会，所以手术期间血压相对正常，呼吸也不那么困难，但这暂时的放松随着手术缝合的结束而终结。肾脏也是如此，受到腹腔压力的压迫，再加上心脏射血减少，进一步削减肾脏的血流供应，尿量自然也不会多。”费医生一边说一边触诊病人圆鼓鼓的肚子，“瞧这肚子，绷得紧紧的。”

“看来我们要在腹部再切个口，让腹部压力释放出来是吧？”费琪雯医生分析得句句在理，我看她的眼神不由自主地带着一点崇拜。

“你说得对，不过在此之前我们还要测定一下腹腔压力来验证我们的推想。小程医生，你能想到什么办法吗？”费医生微笑地眯着眼睛看着我，我想那口罩后面的嘴角一定笑得很漂亮。

“这根尿管可以派上用场吧？把它举高测定膀胱内的压力，它可以间接反映腹腔内的压力。”刚才听费医生说话的间隙，我一直盯着尿管看，这会儿一听到腹腔测压的问题，我灵机一动。

“你的这个小跟班不错呀，这是腹内压间接测定的金标准。”张韦教授脸上一直严肃的表情终于透出了几分轻松，毕竟找出症结所在是让人快乐的。几个外科医生马上开始做腹压测定的准备。

病人仰卧位，压力测试管和尿管相连通，膀胱排空后重新注入50毫升生理盐水，压力测试管和水压计相接，以耻骨联合顶点为零点，在呼气末，一个手术医生读取水压计的示数。

“32厘米水柱！明显升高！”

“准备腹部切开，开放腹腔，同时准备两个3L泌尿冲洗袋。”张韦教授缓和的语气中充满了力量，他就像一位老船长，无须呐喊，光是往船头一站，就能把船员们的心聚到一起。这回腹部切开后，一段时间内需要保持开放，为了避免肠瘘、腹内脏器膨出和腹腔感染，外科医生常常会用替代材料（如3L泌尿冲洗袋）缝合于腹腔切口两侧。

“你瞧，像这样的‘盒子’可就不好轻易关上了哦。”费医生想起之前我们在消化病房的对话，在我耳边轻声说道。

我微微一笑，若有所思……回到病房后，费医生不失时机地对我讲授一番急性胰腺炎的内科治疗，自实习以来，我第一次在内科病房里听得这么认真，也第一次被“ERCP、EST、ENBD（4）”等一系列新技术震撼住了：原来，内科能干的事情比我想象的要多得多！

我心里记挂着那个病人，几天后又到外科病房去打探他的消息：腹部减压后，他的呼吸困难好转，3天后成功脱离呼吸机，尿量也逐步恢复。经过后续的抗炎治疗，他的胆管炎和胰腺炎也在好转。醒来的那一天，第一眼看到自己敞开的腹部时，他先是大吃一惊，而后震撼不已，接着对自己当日的酗酒感到懊悔，还发誓要好好戒酒，我不知道这样的发誓到头来是否如愿，但我从外科病房得到一个确定的信息：病人的ACS好转了，外科医生准备再动一次手术，把上回没能关上的“盒子”关上。

我心里也不再小看内科，我开始发觉它的博大精深，我开始觉得内科的查房很有味道，我开始觉得内科医生个个都是福尔摩斯：

“一个逻辑学家不需亲眼见到或者听说过大西洋或尼亚加拉大瀑布，他能从一滴水上推测出它有可能存在，所以整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可推想出来了。”

在接下来的某个星期二中午，查完房，11点半，费琪雯医生神秘地告诉我去一趟“叶老”的办公室。

叶老名叫叶筱郡，是消化内科主任，治学严谨，学识渊博，对住院医生要求极为严格，提到她的名字，大家都敬畏参半，久而久之，大家喊她名字时都简化成“叶老”，她欣然接受这个称呼，据说她给人写邮件时的落款就赫然写着“叶老”二字。这么一个人物，来找我一个小实习医生有什么事？

谈不上诚惶诚恐，但至少毕恭毕敬地，我敲开叶老办公室的门：不大的办公室，三面墙立着书柜，整整齐齐地罗列着大部头的医学书籍和各色医学期刊。临窗摆放着书桌，桌上的电脑正显示着NEJM（5）的首页，书桌两侧的地面落满了文稿。看到我进来了，叶老示意我坐在一旁的沙发上。

沙发是布艺的，弹簧很软，坐下去时感觉身体被裹得很紧。

“听说你跟着费医生会诊时，发现病人尿量少，帮助费医生推导出了ACS？你还想到了利用尿管测定腹内压？”

“是吧……”

“你以前看过测定腹腔内压的方法吗？”

“没有……”

“有没想过将来干消化内科？我们需要有观察力和想象力的人。”

“我想想……”我没敢直接看着叶老的眼神，不知道她此时的表情是严肃还是和蔼。

“不要想太久。我们医院的消化内科全国都有名，每年蹭破头皮想挤进我们消化内科的可大有人在。”

“嗯……”

“还得看你今后实习的表现，我们这次的谈话可不能保证将来面试时我就一定会挑你。”

“好的，我会好好实习。”

后面叶老又说了一些话，我有些迷迷糊糊，不记得都说了些什么，只知道自己在不停地点头。

离开叶老的办公室，我还是陷在迷糊中，刚才的一切显得有些不真实。一个教学严谨的教授，一个顶级的知名学者，邀请我今后在她的科室工作？而这一切仅仅是因为我多看了几眼那个尿袋？

再或许，内科在冥冥之中跟我有个约会？

……

又过了一年多，实习的后半程，我交换到日本的医学院实习，那里的一位教授向我提供一个基础研究的名额；实习结束回国后，恰又赶上北京熙和医院招聘住院医生的诱惑，我怀着试试看的心情去面试，结果居然是成功了。我多少带着点愧疚再次来到叶老的办公室，告诉她我面临的选择困境，她开朗一笑，很肯定地建议我去熙和。

“那里有中国顶级的内科，有一流的舞台，也有更激烈的竞争。”这是她和我交谈的最后一句话。

多年之后的现在，我成了北京熙和医院的内科总住院医生。

“人生就像一盒巧克力，你永远不知道下一块你会选到哪一颗。”

说这句话的阿甘，据说智商只有75，却是一个不折不扣的天才。





临床感悟

说说“内科”和“外科”。

苏巧巧　内科和外科是医学的重要组成部分。传统上，把一些常见的可以通过手术治疗的疾病划入外科疾病；把应用药物手段治疗的疾病列为内科疾病。然而，随着医学的发展，原先认为应当手术治疗的疾病，现在可以改用非手术方法治疗，原本不能施行手术的疾病，现在已经有了有效的手术疗法。

米梦妮　内科能“文”，外科能“武”。然而在医学技术日新月异、医学研究不断深入的当今，内外科之间的界限已经开始模糊，内科医生不再只是“能说会道”，他们同样可以在手术台上大放异彩；外科医生也不再只是“一把刀”，他们同样勤于思考疾病的发生发展。无论是内科医生，还是外科医生，他们都朝着“能文能武”的方向走着。

我　医学的分科趋势应该是一个从粗犷到精细，从精细到融合的过程。在这个过程中，内科和外科医生之间有过争议，有过摩擦，也有过思考，有过合作。正是在这个过程中，医学更加显现出它本来的样子：为人类的健康谋福利。

沈一帆　不管是内科医生还是外科医生，他们共同的敌人是疾病。有时候，内科医生或外科医生单枪匹马上阵，恐怕是会吃点苦头甚至败下阵来，但如果他们携手作战，就容易取得赫赫战功。因此，不同科室间的精诚合作很重要。

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（1）　又称胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy），是用于治疗胰头癌的一种大手术。

（2）　脐周围皮肤青紫。

（3）　负责手术器械在术前的准备、术中的配合和术后的整理工作的护士。

（4）　ERCP：经内镜逆行性胰胆管造影术；EST：十二指肠乳头括约肌切开术；ENBD：鼻胆管引流。三者均是胰胆疾病的内科治疗手段，创伤小，操作时间短，并发症较少。

（5）　新英格兰医学杂志，著名的医学类学术杂志，和此前提到的The　Lancet齐名。





夺取死神手中的镰刀

这是一场战役，一场从死神手中夺取镰刀的战役，没有预演，没有安排，大家心照不宣地站在属于自己的阵地上，身上每个细胞都透着紧张，但手脚没有丝毫慌乱。

对急诊室而言，内科总住院医生是一个特殊的存在。每天早上，我们都会到急诊室走一走，查看急诊新收病人的资料。遇到疑难的、诊断不清的、病情复杂又和专科对口的病例，就会向病房主治汇报，如果主治医生首肯，我们就返回急诊，大笔一挥，开个住院单，将病人收治专科。每当这时候，我们就会成为急诊室最可爱最受欢迎的人，急诊室的医生会个个竖着脑袋问：“是要收我的病人住院吗？”

我和苏巧巧一般就很直白地回答是与不是，米梦妮遇到“不是”的时候，往往会面露遗憾的神情说：“今天病房实在腾不出床位，我们明天一定想想办法的。”沈一帆一贯的作风则是上前拍一拍那个急诊医生的肩膀，抬一抬眼镜说：“哥们，你治得挺好的，病人和家属都很满意，即便你的病人不能收入院，我相信你也完全可以妙手回春的。”然后留下哭笑不得的急诊医生杵在那里。

“不行啊，你们再看看有哪个病人可以收进去的吧，你看看我们，都已经加六张床了，压力太大了！”急诊主治医生王波喊住我们，一张微胖的脸上挂着几分倦怠和愁容，他和我们说话时，结尾常常捎上一句“压力太大”，我们背地里都管他叫亚历山大（压力山大）大叔，他头顶上近些年来不断后撤的发际线也很形象地诠释了这一外号。

“你们看看，1床，慢阻肺急性加重的，吹着BiPAP（1），不专科治疗就怕要在我们这插管上呼吸机了，是你们呼吸科的病吧？再瞧瞧3床，狼疮脑病